

	Fundació ADIS "El Local" Coronel Molera, 9 17520 Puigcerdà - Girona Telf: 972880106

Fes-te soci col.laborador de la Fundació

rebràs la revista COLORS al teu domicili

Butlleta de col.laboració a la Fundació ADIS

Dades personals :

Nom:

Cognoms:

Domicili:

C Postal: Població:

Tel: NIF:

Voluntari/-a : Vull ser voluntari

Aportació :

30€ 60€ 120€ 500€

Mensual Soci col·laborador
Trimestral Soci col·laborador
Semestral Soci col·laborador

Domiciliació Bancària :

Nom del titular:

Banc		Oficina		DC		Compte

DONATIUS: Transferència o Ingrés a la C.C de Fundació ADIS :
C.C Caja Madrid Compte : 2038-8962-75-6000031924